Эндопротезирование плечевого сустава

Эндопротезирование плечевого сустава - это хирургическая процедура, при которой поврежденный или нефункционирующий плечевой сустав заменяется искусственным суставом, известным как протез.

Протез плечевого сустава состоит из металлических и пластиковых компонентов, которые восстанавливают структуру и функцию сустава.

Проблемы плечевого сустава, такие как сильные боли, ограничение движения, ухудшение качества жизни и нарушение выполнения повседневных задач, могут возникать из-за различных причин, включая травму, артрит, остеоартроз, ревматизм и другие заболевания. В некоторых случаях консервативные методы лечения, такие как физиотерапия или лекарственная терапия, не приводят к достаточному улучшению состояния пациента.

Эндопротезирование плечевого сустава становится необходимым в случаях, когда консервативные методы неэффективны или когда повреждение сустава настолько тяжелое, что восстановление его функции невозможно. Замена плечевого сустава протезом позволяет устранить болевые ощущения, улучшить двигательные возможности и вернуть пациенту активную и независимую жизнь.

Анатомия и функция плечевого сустава

Описание анатомических структур плечевого сустава

Плечевой сустав является одним из наиболее подвижных и сложных суставов человеческого организма. Он образуется взаимодействием трех основных костей: плечевой кости, лопатки и ключицы.

Важными структурами плечевого сустава являются:

  1. Головка плечевой кости: Она представляет собой округлую верхнюю часть плечевой кости, которая вступает в суставную впадину лопатки.
  2. Суставная поверхность лопатки: Это мелкая впадина на лопатке, которая принимает головку плечевой кости.
  3. Сухожилия и связки: Вокруг плечевого сустава проходит множество сухожилий и связок, которые обеспечивают стабильность и поддержание правильного положения сустава.
  4. Субакромиальная и поддельтовидная слизистые сумки: Эти сумки наполнены синовиальной жидкостью и помогают снизить трение и обеспечить плавность движения сустава.

Роль плечевого сустава в движении и функциональности верхней конечности

Плечевой сустав играет ключевую роль в движении и функциональности верхней конечности. Он обеспечивает широкий диапазон движения, позволяя поднимать и опускать руку, разводить и сведать ее, а также вращать вокруг своей оси.

Функции плечевого сустава включают:

  1. Поддержание стабильности руки: Плечевой сустав обеспечивает опору и стабильность верхней конечности, позволяя выполнять различные действия, такие как поднятие и удержание предметов.
  2. Выполнение разнообразных движений: Благодаря своей анатомии и структуре, плечевой сустав позволяет осуществлять широкий спектр движений, включая поднятие руки над головой, повороты и разведение руки в стороны.
  3. Участие в функциях верхней конечности: Плечевой сустав работает совместно с другими структурами верхней конечности, такими как локтевой сустав и запястный сустав, обеспечивая координацию и эффективность движений.

Понимание анатомии и функции плечевого сустава важно для понимания проблем, связанных с его повреждением или дегенерацией, а также для обоснования необходимости эндопротезирования для восстановления функциональности этого важного сустава.

Показания для эндопротезирования плечевого сустава

Основные состояния и заболевания, требующие эндопротезирования

Эндопротезирование плечевого сустава рассматривается в случаях, когда консервативные методы лечения не дают должного результата, а пациент испытывает значительные проблемы и ограничения в повседневных деятельностях.

Некоторые основные состояния и заболевания, которые могут требовать эндопротезирования плечевого сустава, включают:

  1. Артрит: Ревматоидный артрит, остеоартрит и другие формы артрита могут привести к разрушению суставной хрящевой ткани и воспалению плечевого сустава, что может потребовать замены сустава. Более подробно о артрите и его разновидностях можно узнать здесь.
  2. Артроз: Состояние, характеризующееся разрушением суставной поверхности плечевого сустава из-за травмы, перегрузки или других факторов. При значительной патологии плечевого сустава может потребоваться эндопротезирование. Более подробно о артрозе можно узнать здесь.
  3. Плечевой капсулит: Это воспалительное состояние суставной капсулы плечевого сустава, которое может вызывать ограничение движения, сильные боли и функциональные нарушения. При продолжающихся симптомах, не поддающихся консервативному лечению, может потребоваться замена плечевого сустава.
  4. Повреждения и травмы: Серьезные повреждения плечевого сустава, такие как переломы головки плечевой кости или лопатки, разрывы сухожилий или повреждения связок, могут привести к нарушению структуры и функции сустава, требуя эндопротезирования.

Симптомы и ограничения, которые могут указывать на необходимость замены сустава

Некоторые типичные симптомы и ограничения, которые могут указывать на необходимость эндопротезирования плечевого сустава, включают:

  1. Сильные боли: Постоянные или рецидивирующие сильные боли в плечевом суставе, которые не устраняются с помощью консервативного лечения и оказывают существенное влияние на качество жизни пациента.
  2. Ограничение движения: Значительное ограничение подъема, поворота или разведения руки, что затрудняет выполнение простых задач и повседневных действий.
  3. Ухудшение функциональности: Затруднения в выполнении повседневных деятельностей, таких как одевание, кормление, умывание и другие движения, связанные с верхней конечностью.
  4. Неэффективность консервативного лечения: Несмотря на длительное и адекватное консервативное лечение, такое как физиотерапия и реабилитация, симптомы и ограничения не улучшаются или продолжают прогрессировать.

Критерии оценки пациента для определения пригодности к эндопротезированию

Определение пригодности пациента к эндопротезированию плечевого сустава осуществляется с помощью комплексной оценки, которая может включать следующие критерии:

  1. Симптоматика: Пациент должен иметь симптомы, свидетельствующие о серьезных проблемах со суставом, таких как сильные боли, ограничение движения и существенное ухудшение функциональности.
  2. Инвалидность: Симптомы и ограничения должны вызывать значительную инвалидность и препятствовать выполнению повседневных задач.
  3. Отсутствие ответа на консервативное лечение: Пациент должен продемонстрировать недостаточный или отсутствующий ответ на консервативное лечение в течение значительного периода времени.
  4. Общее состояние здоровья: Пациент должен быть в достаточном общем состоянии здоровья для прохождения операции и реабилитации после нее.
  5. Оценка рисков и пользы: Пациенту должны быть представлены риски и польза от эндопротезирования, и пациент и врач должны совместно принять решение о наиболее подходящем лечении.

Важно отметить, что конечное решение о необходимости эндопротезирования плечевого сустава принимается врачом-ортопедом на основе всесторонней оценки пациента и обсуждения с ним. Врач расскажет из чего состоит цена по замене плечевого сустава.

Подготовка к эндопротезированию плечевого сустава

Предоперационная оценка и подготовка пациента

Перед эндопротезированием плечевого сустава пациент проходит предоперационную оценку и подготовку.

Вот некоторые шаги, которые обычно включаются в этот процесс:

  1. Медицинская история и физическое обследование: Врач проводит детальное обсуждение медицинской истории пациента, включая существующие заболевания, предыдущие операции и проблемы с плечевым суставом. Физическое обследование включает оценку движения, силы и структуры плеча.
  2. Дополнительные обследования: Могут быть назначены дополнительные обследования, такие как рентгеновские снимки, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или анализы крови, чтобы получить более подробную информацию о состоянии плечевого сустава и окружающих тканей.
  3. Подготовка к операции: Пациенту могут быть даны инструкции относительно поступления в больницу, приема пищи и принятия лекарств перед операцией. Также может потребоваться ограничение приема пищи и жидкости накануне операции.
  4. Анестезия: Врач обсудит с пациентом выбор типа анестезии, которая будет использоваться во время операции. Обычно применяется общая анестезия или местная анестезия с седацией.

Обсуждение различных типов протезов и выбор наиболее подходящего

Существует несколько различных типов протезов плечевого сустава, и выбор наиболее подходящего протеза зависит от индивидуальных особенностей пациента и характера его заболевания. Врач проведет детальное обсуждение различных типов протезов и поможет пациенту выбрать наиболее подходящий вариант.

Некоторые из распространенных типов протезов включают:

  1. Моноблочные протезы: Это протезы, состоящие из одной части, которые заменяют поврежденную головку плечевой кости и суставную впадину. Они обычно изготавливаются из металла или пластика.
  2. Полные протезы: Это протезы, состоящие из нескольких компонентов, включая головку плечевой кости, суставную впадину и стержень, вставляемый в плечевую кость. Они обеспечивают большую степень анатомической подгонки и функциональности.
  3. Обратные протезы: Это специальные эндопротезы плеча, используемые в случаях с нарушенными сухожилиями и нестабильностью плечевого сустава. Они изменяют механику плеча, размещая шаровую головку на лопатке и суставную впадину на верхней части плечевой кости.

По типу конструкции:

  • Анатомические протезы: такие протезы имитируют естественную анатомию сустава и стремятся восстановить его функциональность.
  • Реверсивные протезы плечевого сустава: эти протезы изменяют конфигурацию сустава, перенося шаровую часть протеза на лопатку и гнездо на плечевую кость.
  • Полуанатомические протезы: такие протезы сочетают особенности анатомических и реверсивных протезов.

По типу материала:

  • Металлические протезы: протезы, изготовленные из различных металлических сплавов, таких как титан, хром, кобальт и другие.
  • Пластиковые протезы: протезы, в которых используются полимерные материалы, такие как полиэтиленовая основа.
  • Керамические протезы: протезы, изготовленные из керамических материалов, которые обладают высокой прочностью и износостойкостью.

Обсуждение рисков, преимуществ и ожиданий от процедуры

Перед эндопротезированием плечевого сустава врач проведет обсуждение рисков, преимуществ и ожиданий от процедуры с пациентом.

Вот некоторые из важных аспектов, которые могут быть обсуждены:

  1. Риски: Врач объяснит пациенту возможные риски и осложнения, связанные с эндопротезированием плечевого сустава. Это могут быть инфекции, кровотечения, тромбозы, повреждения окружающих тканей, неудача протеза или развитие боли.
  2. Преимущества: Врач также обсудит с пациентом ожидаемые преимущества от процедуры. Это может включать улучшение боли, восстановление функциональности плеча, повышение качества жизни и возможность вернуться к активным повседневным и спортивным деятельностям.
  3. Ожидания: Важно, чтобы пациент имел реалистичные ожидания от процедуры. Врач обсудит, какие результаты могут быть достигнуты и какие ограничения могут остаться после эндопротезирования. Также будет обсуждена продолжительность реабилитационного периода и необходимость физической терапии.

Обсуждение рисков, преимуществ и ожиданий поможет пациенту принять информированное решение о проведении эндопротезирования плечевого сустава и подготовиться к процедуре. Это также предоставляет возможность пациенту задать вопросы и уточнить все сомнения, которые у него могут возникнуть.

Хирургический процесс эндопротезирования плечевого сустава

Общие принципы и шаги хирургического вмешательства

Хирургический процесс эндопротезирования плечевого сустава (или операция по замене плечевого сустава) включает несколько общих принципов и шагов.

Вот основные этапы данной процедуры:

  1. Подготовка пациента: Пациент подвергается анестезии в соответствии с предварительно выбранным типом анестезии. Обычно используется общая анестезия, чтобы обеспечить комфорт и отсутствие боли во время операции.
  2. Позиционирование пациента: Пациент помещается в подходящую позицию для доступа к плечевому суставу. Это может быть положение на спине с оперирующим плечом поднятым и поддерживаемым специальной подушкой или положение в полусидячем положении с использованием специальных операционных столов.
  3. Доступ к суставу: Хирург делает разрез в коже над плечевым суставом для создания доступа к суставу. Разрез может быть сделан на передней, задней или боковой стороне плеча в зависимости от выбранного подхода к операции.

Различные подходы к эндопротезированию плечевого сустава 

Существует несколько различных подходов к эндопротезированию плечевого сустава, и выбор подхода зависит от хирургического опыта и предпочтений врача, а также от конкретной ситуации пациента.

Некоторые из распространенных подходов включают:

  • Открытый подход: Это традиционный подход, при котором делается достаточно большой разрез для доступа к плечевому суставу. Этот подход обеспечивает хорошую видимость и доступ к плечевому суставу, что позволяет хирургу точно разместить протез и осуществить его фиксацию.
  • Минимально инвазивный подход: В последние годы разработаны техники, которые позволяют проводить эндопротезирование плечевого сустава с меньшим разрезом и меньшим повреждением окружающих тканей. Это может сократить время восстановления и реабилитации после операции.

Имплантация протеза и его фиксация

После получения доступа к плечевому суставу врач приступает к имплантации протеза и его фиксации.

Вот основные шаги этого процесса:

  1. Подготовка плечевого сустава: Хирург очищает поверхность плечевого сустава и удаляет поврежденный суставной хрящ. Если необходимо, может быть выполнена коррекция костных деформаций или удаление остатков сухожилий.
  2. Фиксация компонентов протеза: Хирург вставляет протезные компоненты в плечевой сустав и фиксирует их на месте с помощью различных методов. Обычно используются специальные биологически совместимые цементы или компоненты протеза, которые позволяют им удерживаться в плечевом суставе.
  3. Закрытие раны: После имплантации реверсивного эндопротеза плечевого сустава, к примеру,  и его фиксации, хирург закрывает разрез в коже с помощью швов или степлеров.
  4. Послеоперационный уход: После тотального эндопротезирования плечевого сустава пациент переводится в палату для наблюдения и восстановления. Физический терапевт может начать работу с пациентом уже на следующий день после операции, чтобы помочь восстановить движение и силу в плечевом суставе.

Эндопротезирование плечевого сустава - это серьезная хирургическая процедура, которая требует опыта и специализированного оборудования. Послеоперационный уход и физическая реабилитация также играют важную роль в успешном восстановлении плечевого сустава и достижении оптимальных результатов для пациента.

Послеоперационный период и реабилитация

Уход за пациентом после операции

Послеоперационный период и уход за пациентом играют важную роль в успешном восстановлении после эндопротезирования плечевого сустава.

Ключевые аспекты ухода за пациентом:

  1. Медицинское наблюдение: После операции пациент переводится в палату для наблюдения медицинского персонала. Врачи и медсестры следят за состоянием пациента, контролируют боль, а также наблюдают за потенциальными осложнениями, такими как инфекция или тромбоз.
  2. Боль и обезболивание: Пациентам могут назначаться анальгетики для облегчения боли после операции. Регулярное принятие препаратов облегчит дискомфорт и поможет пациенту участвовать в реабилитационных мероприятиях.
  3. Перевязки и уход за раной: Рана после операции должна быть регулярно осматриваема и перевязываема, чтобы предотвратить инфекцию и обеспечить заживление. Медицинский персонал обычно дает инструкции по уходу за раной и меняет перевязки по необходимости.

Физиотерапевтические и реабилитационные мероприятия

Физиотерапия и реабилитация играют важную роль во время послеоперационного периода. Цель состоит в восстановлении движения, силы и функции плечевого сустава.

Описание общих мероприятий, которые могут быть включены в реабилитационную программу:

  1. Диапазон движения: Физиотерапевт будет работать с пациентом, чтобы постепенно восстановить диапазон движения в плечевом суставе. Это может включать пассивные упражнения, активные упражнения и прогрессивное растяжение.
  2. Укрепление мышц: Пациенту могут быть предложены упражнения для развития силы и стабильности вокруг плечевого сустава. Это может включать упражнения с использованием гантелей, резистентных лент или специального оборудования. Упражнения для укрепления плечевого сустава представлены вы можете найти у нас на канале, также представлены в видеоролике ниже. 
  3. Координация и баланс: Тренировки, направленные на улучшение координации и баланса, могут быть включены в реабилитационную программу. Это поможет пациенту восстановить нормальные движения и контроль над плечевым суставом.
  4. Постепенное увеличение нагрузки: Физиотерапевт будет проводить постепенное увеличение интенсивности и нагрузки на плечевой сустав в соответствии с прогрессом пациента. Это поможет вернуть плечевому суставу нормальные функциональные возможности.

Прогноз и ожидаемые результаты после эндопротезирования

Прогноз реабилитации после замены плечевого сустава зависит от нескольких факторов, включая общее состояние пациента, степень повреждения сустава, правильность выполнения послеоперационной реабилитации и др.

Ожидаемые результаты могут варьироваться для каждого пациента, но в целом можно ожидать следующего:

  1. Улучшение боли: Одним из главных ожидаемых результатов после реверсивного эндопротезирования плечевого сустава, к примеру, является снижение или полное устранение боли в суставе. Это позволяет пациенту вернуться к повседневным активностям без дискомфорта.
  2. Улучшение функциональности: После реабилитации пациенты обычно замечают улучшение движения и функции плечевого сустава. Они могут восстановить способность поднимать руку, делать повороты и выполнять другие движения, которые были ограничены до операции.
  3. Возвращение к активной жизни: С хорошо проведенной реабилитацией эндопротезированного плечевого сустава пациенты могут вернуться к своей активной образу жизни. Это может включать занятия спортом, физическую работу или участие в любимых хобби без ограничений, связанных с плечевым суставом.

Важно отметить, что каждый пациент индивидуален, и результаты могут различаться. Основная роль в достижении успешных результатов играет соблюдение рекомендаций врача и активное участие пациента в реабилитационной программе.

Осложнения и ограничения эндопротезирования плечевого сустава

Обсуждение возможных осложнений 

В ходе эндопротезирования плечевого сустава могут возникнуть различные осложнения. Важно обсудить их с врачом, чтобы быть информированным и принять все необходимые меры для их управления.

Вот некоторые из возможных осложнений и способы их управления:

  1. Инфекция: Инфекция после эндопротезирования плечевого сустава является серьезным осложнением. Чтобы предотвратить инфекцию, важно соблюдать все рекомендации врача относительно гигиены и ухода за раной. Если возникнет подозрение на инфекцию, необходимо немедленно обратиться к врачу для диагностики и лечения, включая применение антибиотиков.
  2. Разрыв протеза: Хотя случаи разрыва протеза редки, это может произойти вследствие интенсивной физической активности или травмы. В случае разрыва протеза может потребоваться его замена. Важно избегать избыточных нагрузок и следовать рекомендациям врача относительно ограничений и осторожности во время восстановительного периода.
  3. Ослабление или разрушение кости: В редких случаях может возникнуть ослабление или разрушение кости, особенно вокруг области имплантации плечевого сустава. Это может потребовать дополнительных хирургических вмешательств для восстановления костной структуры.
  4. Тромбоз: После операции возможно образование тромбов (сгустков крови) в венах плеча или руки. Это может привести к тромбоэмболическим осложнениям. Профилактическое применение противотромботических мер, таких как антикоагулянты и компрессионные чулки, может помочь предотвратить тромбоз.

Ограничения и риски, связанные с протезированием плечевого сустава

Протезирование плечевого сустава может иметь некоторые ограничения и риски.

Вот некоторые из них:

  1. Ограничение движения: Восстановление полного диапазона движения может занять время и требовать регулярной физической терапии. В некоторых случаях, хотя редко, полный диапазон движения может не быть полностью восстановлен.
  2. Риск повреждения нервов и сосудов: Во время операции существует риск повреждения окружающих нервов и сосудов. Врачи стремятся минимизировать этот риск, но в редких случаях это может произойти и потребовать дополнительного вмешательства.
  3. Ограничения физической активности: После протезирования плечевого сустава могут существовать некоторые ограничения физической активности. Некоторые виды спорта или интенсивные физические активности могут быть ограничены или рекомендованы с осторожностью. Важно обсудить с врачом, какие виды деятельности безопасны для вас после операции.
  4. Риск аллергических реакций: У некоторых людей может возникнуть аллергическая реакция на материалы, используемые в протезе. Предварительное тестирование на аллергию может быть рекомендовано перед операцией.
  5. Хроническая боль: В редких случаях после протезирования плечевого сустава может возникнуть хроническая боль, которая может требовать дополнительного лечения и управления болевыми симптомами.

Эндопротезирование плечевого сустава и инвалидность. Эндопротезирование плечевого сустава может быть эффективной процедурой для восстановления функциональности плеча и улучшения качества жизни. Однако, в редких случаях, при возникновении серьезных осложнений или неудачных результатов операции, эндопротезирование плечевого сустава может привести к ограничению двигательных способностей и инвалидности.


Важно отметить, что эти осложнения и ограничения являются общими рекомендациями и могут различаться для каждого конкретного пациента. Поэтому важно обсудить свои индивидуальные риски и ограничения с врачом, чтобы получить более точную информацию и рекомендации.

Новейшие тенденции и исследования в области эндопротезирования плечевого сустава

Обзор последних научных исследований и технологических разработок

В последние годы в области эндопротезирования плечевого сустава происходят значительные научные и технологические прорывы. Новые исследования и разработки направлены на улучшение результатов операций, снижение осложнений и расширение возможностей лечения.

Вот некоторые из последних научных исследований и технологических разработок:

  1. Развитие биоматериалов: Одним из ключевых направлений исследований является разработка новых биоматериалов, используемых для изготовления протезов плечевого сустава. Исследователи стремятся создать материалы, которые обладают лучшей прочностью, долговечностью и биологической совместимостью с тканями пациента.
  2. Роботизированная хирургия: В области эндопротезирования плечевого сустава активно развивается роботизированная хирургия. Это позволяет хирургам более точно планировать и выполнять операцию с использованием роботизированных систем. Точность и предсказуемость этого подхода могут снизить риски и улучшить результаты операции.
  3. Индивидуальный подход и 3D-печать: С помощью 3D-печати возможно создание индивидуальных протезов, разработанных специально для каждого пациента. Это позволяет улучшить подгонку протеза и решить некоторые проблемы, связанные с анатомическими особенностями каждого пациента.
  4. Использование нейромодуляции: Некоторые исследования исследуют применение нейромодуляции для улучшения результатов после эндопротезирования плечевого сустава. Это включает стимуляцию нервных путей для снижения боли и улучшения функции плеча.

Перспективы и будущие направления в области лечения заболеваний плечевого сустава

В области лечения заболеваний плечевого сустава наблюдаются перспективы и будущие направления, которые могут привести к дальнейшему улучшению результатов и качества жизни пациентов.

Вот некоторые из них:

  1. Развитие более прочных и долговечных материалов: Исследования и разработки направлены на создание более прочных и долговечных материалов для протезов плечевого сустава. Это может увеличить срок службы протезов и снизить необходимость повторных операций.
  2. Улучшение функциональных результатов: Исследования стремятся улучшить функциональные результаты после эндопротезирования плечевого сустава. Это включает разработку новых техник реабилитации, улучшение артикуляторной геометрии протезов и оптимизацию методов фиксации протеза.
  3. Исследование и применение биологических материалов: Вместо традиционных металлических и пластиковых материалов исследуются возможности использования биологических материалов, таких как биоразлагаемые полимеры и тканевые инженерные конструкции. Это может способствовать лучшей биологической совместимости и восстановлению тканей пациента.
  4. Развитие неинвазивных методов лечения: В будущем возможно развитие неинвазивных методов лечения заболеваний плечевого сустава. Это может включать использование ультразвука, магнитной стимуляции и других методов для стимуляции регенерации тканей и снижения боли.
  5. Персонализированная медицина: С развитием генетических исследований и технологий секвенирования возможно появление персонализированной медицины в области эндопротезирования плечевого сустава. Это позволит предсказывать риск осложнений, оптимизировать выбор протезов и разработать индивидуальные подходы к лечению.

Эти тенденции и исследования в области эндопротезирования плечевого сустава открывают новые возможности для улучшения лечения и качества жизни пациентов. Однако, важно отметить, что многие из этих разработок все еще находятся в стадии исследований и требуют дальнейших клинических испытаний, прежде чем они станут широко доступными в клинической практике.

Эндопротезирование плечевого сустава имеет огромное значение для пациентов и их качества жизни. Благодаря этой процедуре множество людей, страдающих от различных заболеваний плеча, могут снова вести активный образ жизни и выполнять повседневные задачи без ограничений. Протезы плечевого сустава способны восстанавливать полный или близкий к полному объем движений, позволяя пациентам вернуться к работе, заниматься спортом и наслаждаться своими увлечениями.

Оздоровительные программы
Шейный отдел
Шейный отдел Комплексы упражнений для шейного отдела позвоночника
Грудной отдел
Грудной отдел Комплексы упражнений для грудного отдела позвоночника
Поясничный отдел
Поясничный отдел Комплексы упражнений для поясничного отдела позвоночника
Голеностоп
Голеностоп Комплексы упражнений для голеностопного сустава
Локтевой сустав
Локтевой сустав Комплексы упражнений для локтевого сустава
Коленный сустав
Коленный сустав Комплексы упражнений для коленного сустава
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав Комплексы упражнений для тазобедренного сустава
Плечо
Плечо Комплексы упражнений для плечевого сустава
Полезные статьи для вас
Профилактика болей в пояснице
13 июня Профилактика болей в пояснице

Подробнее
Профилактика болей в коленном суставе
10 июня Профилактика болей в коленном суставе

Подробнее
Важность вовлеченности пациента в реабилитационный процесс
07 июня Важность вовлеченности пациента в реабилитационный процесс

Подробнее